La tuberculosis en instituciones penitenciarias

Programa de Tuberculosis en insituciones penitenciarias

Se estima que hay entre 8-10 millones de presos en el mundo, pero la población penitenciaria presenta una enorme rotación y se calcula que son 4-6 veces más las personas que pasan por las instituciones penitenciarias (IIPPa lo largo del año1 

Frecuentemente, muchas de las personas que ingresan en IIPP son del tercer mundo o proceden de grandes bolsas de marginación y pobreza de la periferia de las grandes ciudades del denominado “cuarto mundo”en donde predominan además de las enfermedades propias de los países en vías de desarrollo (enfermedades transmisibles), las conductas adictivas (alcoholismo y drogodependencias) y los hábitos poco saludablesAdemás, los sistemas penitenciarios de algunos países presentan también importantes déficits higiénicos y a veces superan ampliamente la capacidad máxima de ocupación de sus prisiones, alcanzando una sobreocupación que puede generar el hacinamiento del colectivo recluido y repercutir negativamente en su estado de salud2 

Ha sido histórica lasociación de tuberculosis (TB) y prisiones, en cuanto es muy frecuente que haya: a) alta prevalencia de infección tuberculosa en muchos de los ingresados; b) muchos factores de riesgo (infección por VIH, alcoholismo, etc.) de desarrollar TB en la población internada; y c) más posibilidad de transmisión3 por el carácter cerrado de las IIPPque puede acompañarse en ocasiones de otras situaciones favorecedoras como las malas condiciones de salubridad o la sobreocupación de las instalaciones carcelarias. De hecho se ha observado que los síntomas de TB pulmonar son 35 veces más frecuentes en cárceles sobreocupadas de Brasil que en la población general4. También Hussein y cols5 encontraron casi tres veces más riesgo de desarrollar infección tuberculosa latente en presos que estaban alojados en barracones de menos de 60 m2 de superficie.  

La prevalencia de TB en los internados en IIPP es, no obstante, muy variable entre diferentes zonas geográficas y se asocia a menudo a la situación de la TB en los países estudiados. Una revisión sistemática con metaanálisis, recientemente publicada6, concluye que la prevalencia combinada de TB en presos es globalmente del 2%, pero inferior al 1% en países con prevalencia de 0 a 24 por 100.000 habitantes en la población general, del 3% en países con una prevalencia de TB de 25 a 99 por 100.000 en la población general, y del 8% en países con una prevalencia de TB de >300 por 100.000 habitantes.  

El 40% de los pacientes tratados finalizan el tratamiento

Reducir la prevalencia de la TB en presos es posible, como se ha demostrado en España, donde la TB en los internados en IIPP era especialmente frecuente en la década de los ochenta, cuando se describieron prevalencias de hasta 6000 casos por cien mil internos y se declararon entre 1500 y 1878 casos de TB por cien mil internos y año, más de 40 veces las estimadas para la población general españolaSin embargo, la aplicación de programas específicos antiTB en las dos administraciones penitenciarias de España, la dependiente de Cataluña y la del Gobierno del Estado, la cooperación de la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria (SESP), la colaboración con otros centros que atienden frecuentemente enfermosy la coordinación con entidades como el Servicio de Epidemiologia del antiguo Instituto Municipal de la Salud de Barcelona, hoy Agencia de Salud Pública, y, posteriormente, la Unidad de Investigación en Tuberculosis de esta misma ciudad han permitido mejorar extraordinariamente esta situación. Por ejemplo, en Barcelona en 1987, sólo el 40% de los presos enfermos de TB finalizaban el tratamiento, mientras que en 1995 ese porcentaje superaba el 90%13. Este cambio se debió a: 1) la implementación de un programa específico para el diagnóstico precoz y el control de la TB en presos en 1990; 2) la aplicación de las estrategias de tratamiento directamente observado (TDO), recomendadas por la OMS de forma insistente a partir de 199914, pero cuyo uso se había generalizado en las prisiones de Cataluña a partir de 199312; 3) la utilización de programas que facilitaron el acceso al colectivo drogodependiente (figura 1)12; y 4) la utilización del tratamiento antirretroviral de gran actividad a partir de 1996-1997, que redujo la morbimortalidad en los infectados por el VIH.  

En definitiva, el control de la TB en IIPP requiere de la implementación de buenos programas. De hecho, donde ha habido un adecuado programa con eficaces mecanismos de coordinación con los recursos externos se han obtenido óptimos resultados. En las prisiones de Cataluña, por ejemplo, en los últimos 25 años, el número de casos de TB declarados en sus prisiones ha descendido el 97,2%, pasando de 247 casos diagnosticados en 1994 a únicamente 7 casos en 201915.     

Plan Integrado Prevención y asistencia

Clásicamente las estrategias para el control de la TB en prisiones se han basado en las instrucciones incluidas en el Manual para Directores de Programas de la OMS16; sin embargo, en la actualidad parece más apropiado que los pilares estratégicos sean similares a los que se describen en la línea “The end TB Strategy”17. Básicamente: 

  1. Plan integrado y centrado en el paciente. Prevención y Asistencia de la TB. 

    Puntos clave: 

  • Diagnóstico precoz de la TB con estudio de sensibilidad a fármacos y cribado sistemático de los contactos y grupos de riesgo 
  • Apoyo y tratamiento de los enfermos, incluyendo las formas multirresistentes. 
  • Coordinación con la atención del VIH y de otras comorbilidades 
  • Tratamiento preventivo de infectados de alto riesgo y vacunación con BCG en los países en que está recomendada la vacunación  

 

  1.  Políticas audaces y sistemas solidarios 

Puntos clave: 

  • Compromiso político con recursos adecuados para la prevención y la asistencia de la TB 
  • Compromiso de la Comunidad y participación en el objetivo de la sociedad civil y de todos los proveedores asistenciales, tanto públicos como privados. 
  • Política de cobertura universal de la salud, con uso racional de la medicación, notificación de casos detectados y correcta vigilancia epidemiológica 
  • Protección social y acciones sobre los determinantes de la TB 

 

  1. Innovación y estímulo a la Investigación 

Puntos clave: 

  • Rápida incorporación de las nuevas herramientas, intervenciones y estrategias 
  • Promover innovaciones e Implementar rápidamente la investigación que aporta mejoras 

El objetivo básico de estos programas, “la detección precoz, el diagnóstico y el cumplimiento del tratamiento”, debe mantenerse inalterable; pero para garantizar la eficacia del Programa, conviene además:  

  1. Que la cobertura sea universal; es decir, que incluya a toda la población reclusa y,si se detectan casos, se estudien los contactos penitenciarios y no penitenciarios.   
  2. Que elcontenido se adapte a las necesidades de la población: eficacia operacional.
  3. Que las actuacionesy actividades sean continuadas, permanentes y evaluadas periódicamente. 
  4. Queel programa se integre como una actividad básica de losequipos de salud penitenciarios, coordinados con los servicios de vigilancia epidemiológica y con el Programa de Control de la TB Regional y Nacional.  

A nivel mundial, las medidas dirigidas al control de la TB no pueden ser homogéneas, dadas las importantes desigualdades económicas y sociales entre regiones, lo que obliga a definir prioridades en aspectos clave, como ocurre por ejemplo con el tratamiento de la infección tuberculosa latente o la resistencia a los antimicrobianos. Adaptar los Programas a las peculiaridades penitenciarias y la situación de la TB en el país es, por consiguiente, fundamental para alcanzar buenos resultados 

Finalmente, y a modo de conclusión, poner fin a la epidemia de la TB en 2030, como sugiere Naciones Unidas en sus metas relacionadas con la salud de los Objetivos de Desarrollo Sostenible18, es probablemente utópico, pero la utopía es el principio de todo progreso y el diseño de un futuro mejor.  

Andrés Marco
Coordinador de Enfermedades Infecciosas
Programa de Salut Penitenciària
Institut Català de la Salut
amarco@gencat.cat

Fuentes

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Simpson PL, Simpson M, Adidly A, Grant L, Butler T. Prison cell spatial density and infectious and communicable diseases: a systematicreview. BMJ Open 2019; 9 (7): e026806. 

Vieira AA, Ribeiro SA, de Siqueira AM, Galesi VM, dos Santos LA, Golub JE. Prevalence of patients with respiratory symptoms through active case finding and diagnosis of pulmonary tuberculosis among prisoners and related predictors in a jail in the city of CarapicuíbaBrazilRev Bras Epidemiol 2010; 13: 641-50. 

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